Doação de Orgãos

Os doadores podem ser vivos ou cadáveres, os critérios de compatibilidade genética devem ser considerados. O antígeno HLA é usado como avaliação de semelhança genética entre o doador e o receptor para possibilitar a realização dos transplantes. Os transplantes são classificados de acordo com as diferenças genéticas entre o doador e receptor. A rejeição ocorre quando o sistema imunológico reconhece as estruturas celulares do órgão transplantado como algo estranho, inviabilizando a manutenção e sobrevivência do órgão. O processo de rejeição pode ocorrer em minutos ou anos após a realização do transplante. O objetivo deste trabalho é realizar uma abordagem geral sobre o tema de doação de órgãos, explorando tópicos como a definição dos transplantes, os critérios clínicos para ser um doador, o histórico dos transplantes, os desafios para o sucesso de um transplante, os mecanismos de rejeição e a terapia com imunossupressores.

METODOLOGIA Este trabalho caracteriza-se como uma pesquisa bibliográfica, de natureza exploratória, que teve princípio a partir da leitura de diferentes sobre doação de órgãos. De acordo com Lima e Mioto6 (2007), a pesquisa bibliográfica implica em um trabalho exploratório descritivo, que tem por objetivo a busca por soluções de um problema de um objeto de estudo e que, por isso, não deve ser uma pesquisa aleatória. Neste sentido, os métodos da pesquisa devem ser expostos com clareza, de modo que o tipo de pesquisa e as delimitações do trabalho sejam apresentados ao leitor. A abordagem teórica adotada para este estudo foi a abordagem qualitativa, que tem como característica o aprofundamento da compreensão de determinado fenômeno pré-estabelecido pelo pesquisador.

Um conto milenar chinês trata-se da história de dois irmãos gêmeos que nasceram em 287 d. C. e estudaram medicina na Grécia, conta-se que teriam realizado o transplante de uma perna de um soldado negro morto em outro homem branco que havia perdido a perna no mesmo dia. Estes médicos foram canonizados pela igreja Católica e ficaram conhecidos como São Cosme e São Damião (8). A Era moderna dos transplantes iniciou na década de 1950 com os procedimentos cirúrgicos de transplantes de órgãos não regeneráveis com a contribuição de Aléxis Carrel (1873-1944, Prêmio Nobel de 1912) e Charles C. A lei ainda explicita a retirada de órgãos e tecidos pós-morte, que deve ser realizada após a constatação de morte encefálica por dois médicos não participantes das equipes de remoção e do transplante mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina (13).

Atualmente, o Brasil é o segundo país que mais realiza transplantes no mundo, ficando atrás apenas dos Estados Unidos, 96% dos procedimentos são financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo a Associação Brasileira de Transplantes (ABTO) (14), em 2018 foram realizados 8690 transplantes de órgãos sólidos no Brasil sendo que 5836 correspondem a transplantes renais, 2222 de fígado, 382 de coração, 130 de pulmão, 90 de pâncreas e rim e 30 apenas de pâncreas. Houve ainda em 2018, um crescimento de 7% do número de doadores em relação ao ano anterior. Infelizmente, a necessidade de transplantes de órgãos continua a exceder o suprimento de órgãos. Alguns órgãos subsistem poucas horas fora do corpo. Outros órgãos, se mantidos no frio, duram alguns dias (16). Deve-se também levar em consideração a idade, evitando-se doadores muito jovens ou idosos, o sexo, o peso, de preferência deve ser igual ou superior do receptor, o histórico médico, a condição clinica geral.

Realiza-se para exame clínico geral do doador, exames laboratoriais, tipagem sanguínea prefere-se que esta seja igual à do receptor (embora diferenças entre os grupos sanguíneos não sejam contraindicação à doação) (17) O sangue do receptor é analisado para detectar possíveis anticorpos contra tecidos do doador, antes do transplante. O organismo pode produzir estes anticorpos como resposta a uma transfusão sanguínea, a um transplante anterior ou a uma gravidez. Atualmente os casais têm um número cada vez menor de filhos e, por isso, a chance de encontrar um doador com tipagem HLA compatível aparentado também vem diminuindo. Uma combinação perfeita de HLA é extremamente rara e alguns indivíduos estão muito doentes para esperar por um doador altamente compatível. Vários tipos de rejeição de órgãos vascularizados podem ser definidos de acordo com seus mecanismos tempo de desenvolvimento, os principais tipos são: a rejeição hiperaguda, aguda e crônica (21) A rejeição hiperaguda aparece nos primeiros minutos após o transplante e ocorre apenas em enxertos vascularizados.

Esta rejeição muito rápida é caracterizada por trombose de vasos levando a necrose do enxerto. A rejeição hiperaguda é causada pela presença de anticorpos anti-doador existentes no receptor antes do transplante. Pacientes transplantados são normalmente colocados em protocolos de imunossupressão ao longo da vida para evitar a rejeição aguda de aloenxerto. O objetivo de vários regimes de imunossupressão é evitar a proliferação e as ações citotóxicas das células T e, ao mesmo tempo, suprimir a produção de anticorpos das células B (26). Os protocolos de imunossupressão podem ser divididos em esquemas de indução, terapia de manutenção e tratamento de rejeição. Regimes de indução são iniciados antes ou imediatamente durante a operação de transplante.

Tipicamente, corticóides de alta dose (prednisona ou prednisolona) e globulina antitimocítica, alemtuzumab ou basiliximab são usados. No Brasil, a doação de órgãos é regulamentada pela Lei n° 9434 de 1997, em que estabelece critérios para se tornar doador, para avaliação médica de morte encefálica e tornando a doação um ato voluntário e livre. Os doadores de órgãos podem ser vivos ou falecidos, com grau de parentesco ou não. A inserção de um novo órgão em um receptor pode estimular o sistema imunológico reconhecer como algo estranho estimulando uma reação imunológica, conhecida como rejeição de órgãos. Os antígenos HLA presentes nas estruturas das células podem ser reconhecidos e quanto mais for a diferença genética entre o doador e o receptor mais rápida e mais ativa será a rejeição podendo levar a destruição do órgão.

Porém, mesmo após realização dos exames de histocompatibilidade que são realizados para comparar o grau de semelhança genética entre o doador e o receptor, ainda há o risco de rejeição do organismo frente ao novo órgão. Morais TR, Morais MR. Doação de órgãos: é preciso educar para avançar. Saúde em Debate 2012 Out-Dez; 36 (95):633-9. Ministério da Saúde [homepage na internet]. Doação de Órgãos [acesso em 20 jun 2019]. Lima TCS, Mioto RCT. Procedimentos metodológicos na construção do conhecimento científico: a pesquisa bibliográfica.  Rev. Katálysis 2007 10: 37-45. Minayo MCS. In Pereira, W A. Manual de Transplantes de Órgãos e Tecidos. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. Soares TC. ebc. com. br 13. Brasil. Lei n°. Armitage JO.

Bone Marrow Transplantation. N Engl J Med 1994; 330: 827-38 17. Manual MSD [homepage na internet]. Visão Geral de Transplantes. Mengel M, Sis B, Haas M, Colvin RB, Halloran PF, Racusen LC, Solez K, Cendales L, Demetris AJ, Drachenberg CB, et al. Banff 2011 meeting report: New concepts in antibody-mediated rejection.  Am J Transplant  2012 12: 563–570. Port FK, Dykstra DM, Merion RM, Wolfe RA.  Organ donation and transplantation trends in the USA. Guillot C, Guillonneau C, Mathieu P, Gerdes CA, Menoret S, Braudeau C, Tesson L, Renaudin K, Castro MG, Lowenstein PR, et al.  Prolonged blockade of CD40-CD40 ligand interactions by gene transfer of CD40Ig results in long-term heart allograft survival and donor-specific hyporesponsiveness, but does not prevent chronic rejection.  J Immunol 168: 1600–1609. Jarrell BE, Kavic SM. NMS Surgery. br ANEXO- CASO CLÍNICO Paciente com 48 anos, feminina, raça amarela, casada, do lar, natural e procedente de São Paulo.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente realizou transplante renal doador cadáver em 5/6/6. Transfundiu 2 unidades de concentrado de hemácias por queda de hemoglobina de 8,5 (pré-tx) para 5,9 (2º PO). Não houve necessidade de diálise no período pós-transplante. Recebeu alta hospitalar no 9º PO, com creatinina de 1,8 mg/dL e em uso de micofenolato mofetil (MMF), tacrolimus (FK), prednisona, amlodipina, atenolol, eritropoetina, valganciclovir, furosemida. Diurese residual: 1000mL/dia. Teve 2 fístulas artério-venosas confeccionadas (primeira não funcionou, segunda perda por trombose após 2 anos). Hipertensão arterial sistêmica (HAS) desde o diagnóstico de insuficiência renal. Obesidade leve. Transfusão de 6 concentrados de hemácia durante programa dialítico. Toxo: IgG neg, IgM neg. CMV: IgG pos e IgM neg. Dados da cirurgia: implante do enxerto em fossa ilíaca direita, 1 artéria, 1 veia, Gregoir modificado; cirurgia sem intercorrência.

Indução com antitimoglobulina (ATG) por 8 dias (dose total 975mg) e metilprednisolona (MP). Imunossupressão com prednisona (0,5mg/kg/dia), MMF (2000mg/dia) e FK (14mg/dia).