Erros pré-analíticos em coleta sanguínea

Conclusão: Sabe-se que os erros pré-analíticos sempre irão existir. Entretanto, eles podem ser minimizados com o apoio de estratégias de controle de qualidade, adotadas por todos que trabalham com medicina diagnóstica. Descritores: Fase pré-analítica. Exame sanguíneo. Erros nas fases analíticas.  Como afirma Lundberg (2014), a geração de qualquer resultado de teste de laboratório envolve nove etapas: pedido, coleta, identificação, transporte, separação ou preparação, análise, relatórios e ações.   De fato, as consequentes mudanças feitas no cenário médico tiveram um grande impacto na qualidade e na prestação de serviços de laboratório.  Nas últimas décadas, foi alcançada uma redução de dez vezes na taxa de erro analítico graças a melhorias na confiabilidade e padronização de técnicas analíticas, reagentes e instrumentação, além de avanços na tecnologia da informação, controle de qualidade e métodos de garantia de qualidade (PLEBANI, 2006).

No entanto, enquanto os IQ’s atuais em medicina de laboratório tendem a se concentrar no desempenho e na eficiência dos processos analíticos, evidências recentes sugerem que a maioria dos erros no loop realmente fica fora da fase analítica, e as etapas pré e pós-analíticas foram encontradas para ser mais vulnerável ao risco de erro.  A atual falta de atenção a fatores extra laboratoriais contrasta fortemente com o conjunto de evidências que apontam para a multiplicidade de erros que continuam ocorrendo na fase pré-analítica. O plasma é o componente liquido do sangue contendo componentes de baixo e alto peso molecular, que correspondem a 10% do seu volume. Tem-se 7 % de proteínas plasmática, 0,9% de sais inorgânicos e o restante de compostos orgânicos diversos, como aminoácidos, vitaminas, hormônios e glicose.

As principais proteínas são as albuminas, a alfa, beta, gamaglobulinas, lipoproteínas, protrombina e fibrinogênio, sendo as duas últimas participantes da coagulação do sangue. A albumina tem grande importância, pois são fundamentais na manutenção da pressão osmótica do sangue e as gamaglobulinas são anticorpos, sendo assim chamadas também de imunoglobulinas (SAMUELSON, 2007). As hemácias são especificas ao sistema circulatório, transportam oxigênio e dióxido de carbono, são anucleadas com formato bicôncavo e não possuem organelas. O garote ou torniquete não pode ficar muito apertado e nem ficar mais de 1 minuto no paciente. Os tubos de coleta de sangue devem ser coletados em uma ordem específica para evitar a contaminação cruzada de aditivos entre os tubos.

 A ordem de sorteio recomendada para tubos de plástico é: TABELA 1 – Tubos de coleta Cor Anticoagulante Mecanismo de ação Amostra obtida Aplicações Roxo EDTA Liga de cálcio Sangue total ou plasma Exames de hematologia/carga viral/hemoglobina glicosilada Azul Citrato de sódio Liga de cálcio Sangue total ou plasma Exames de coagulação Vermelho Com ou sem ativador de coágulo Acelera a coagulação Soro Exames sorológicos/bioquímicos/hormonais Amarelo Ativador de coágulo Acelera a coagulação Soro Exames sorológicos/bioquímicos/hormonais Verde Heparina Inibe trombina Sangue total ou plasma Exames bioquímicos Cinza Fluoreto de sódio com EDTA Inibe degradação Plasma Exames de glicose/lactato 2. Rotulando a amostra Todas as amostras devem ser recebidas pelo laboratório com um rótulo legível contendo pelo menos dois identificadores únicos.

A amostra deve ser identificada com o nome completo do paciente (de preferência sobrenome primeiro, depois nome próprio sobrenome) e um dos seguintes: a) Número de registro médico (CRM); b) Data de nascimento completa do paciente (deve incluir o mês, dia e ano); c) Identificador / etiqueta exclusivos de requisição. O resultado incorreto de um exame laboratorial, por exemplo, pode levar a prejuízos para a saúde física e/ou mental do paciente e gerar custos adicionais à instituição. A identificação de fontes de erros é, portanto, necessária para a excelência dos resultados e para a garantia da qualidade dos serviços prestados (BARTH, 2012) Os resultados dos testes laboratoriais influenciam em mais de 60% das decisões médicas, tendo impacto direto na prevenção, diagnóstico, tratamento e monitoramento de doenças (JORDAN, 2015).

Dada sua importância, os serviços laboratoriais devem ser acurados e precisos, de forma a refletir fidedignamente a situação clínica do paciente (BERLITZ, 2010). No Brasil, o Ministério da Saúde (MS), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), a Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) e outros segmentos da área da saúde unem esforços a fim de assegurar a implementação e o monitoramento de políticas, leis e recomendações que garantam o uso seguro e de qualidade de tecnologias utilizadas nos laboratórios clínicos (CFF, 2011). As atividades desenvolvidas em um laboratório de análises clínicas são fundamentadas em um processo dinâmico que compreende etapas desde a coleta do espécime diagnóstico até a emissão do laudo.

Para garantir a exatidão que está relacionada a proximidade do valor verdadeiro dos exames laboratoriais, a amostra deve ser representativa, ou seja, deve reproduzir as condições homeostáticas do paciente no momento da coleta. Para que isso ocorra, o volume obtido de amostra, o tipo de recipiente e o tipo de anticoagulante utilizado devem ser critérios rígidos de aceitação (GUIMARÃES, 2011). Cada instituição estabelece os próprios critérios para aceitação e rejeição de amostra, mas, frequentemente, amostras que apresentam as seguintes características são rejeitadas: amostra se sangue total coagulada, para o setor de hematologia (tubos com EDTA) e testes de coagulação; amostras coletadas com anticoagulante inapropriado; tubos coletados desrespeitando a proporção adequada entre sangue e anticoagulante; tubos identificados de maneira incorreta; amostras não identificadas; coletas feitas com tubos inapropriados; amostras hemolisadas, lipêmicas e insuficiente; amostras sem condições de transportes (LIPPI, G.

FOSTINI, R. GUIDI, G. ERROS NA FASE PRÉ-ANALÍTICA Atualmente, os erros pré-analíticos são responsáveis ​​por até 70% de todos os erros cometidos no diagnóstico laboratorial, a maioria dos quais resulta de problemas na preparação do paciente, coleta de amostras, transporte e preparação para análise e armazenamento.  Embora a preparação do paciente e a coleta de amostras (incluindo a identificação do paciente e da amostra e o manuseio da amostra) sejam amplamente reconhecidas como fontes frequentes de erros, maior atenção deve ser dada ao transporte da amostra.  Essa área precisa de iniciativas de melhoria, pois há uma tendência crescente de consolidação das instalações do laboratório, com a consequente necessidade de transporte de amostras a longa distância.

 (ZANINOTTO, M. TASINATO, A. ZAGO, P. PLEBANI, M.  As iniciativas de melhoria da qualidade devem, portanto, levar em conta as etapas pré-analíticas verdadeira e os procedimentos iniciais incluídos na chamada fase pré-pré-analítica, que geralmente não são executadas no laboratório clínico, nem pelo menos em parte, sob o controle do pessoal do laboratório (PLEBANI, 2010).   Isso é de primordial importância, uma vez que foi comprovado que a automação de processos pré-analíticos repetitivos, propensos a erros e com risco biológico, executados dentro das paredes do laboratório, reduziu efetivamente os erros na preparação de amostras, centrifugação, preparação de alíquotas, pipetagem e classificação (PLEBANI, 2009). Além disso, a norma ISO 15189: 2007 para acreditação laboratorial define a fase pré-analítica como etapas que começam em ordem cronológica, desde a solicitação do médico e incluindo a requisição do exame, preparação do paciente, coleta da amostra primária e transporte para e no laboratório e terminando quando o procedimento de exame analítico começar.

 A primeira fase, que compreende procedimentos iniciais geralmente realizados nem no laboratório clínico e nem realizados, pelo menos em parte, sob o controle do pessoal do laboratório, inclui solicitação de teste, identificação de pacientes e amostras e coleta de amostras.  O último envolve as etapas necessárias para preparar as amostras para análise (centrifugação, alíquota e classificação).  Em um cenário centrado no paciente, os IQ’s devem ser projetados para cobrir todas as etapas da fase pré-analítica, incluindo a adequação da seleção dos testes, que é uma questão fundamental em projetos que visam garantir a eficácia clínica (ZANINOTTO, M. TASINATO, A. PADOAN, A. Na medicina, como em qualquer outra atividade, é praticamente impossível eliminar completamente os erros, mas é factível reduzi-los com o apoio de estratégias de controle de qualidade, adotadas por todos que trabalham com medicina diagnóstica.

O desenvolvimento de indicadores de qualidade em programas para medicina laboratorial é uma etapa fundamental no fornecimento de evidências sólidas de qualidade em todos os procedimentos e processos de teste.  Os IQ’s também desempenham um papel fundamental para garantir que sejam realizadas atividades direcionadas de melhoria contínua com o objetivo de reduzir o risco de erros na prática clínica.  No entanto, particularmente na fase pré-analítica (que investiga os procedimentos geralmente realizados pelos operadores de saúde fora das paredes do laboratório), a coleta e o monitoramento de dados nas IQ’s, não resulta automaticamente na melhoria da qualidade.  Melhorias efetivas nas etapas iniciais (e finais) do processo de teste podem ser alcançadas apenas se forem feitos esforços adicionais para alcançar consenso na preparação, adoção e monitoramento de procedimentos operacionais padrão eficazes nas etapas iniciais dos testes de laboratório.

Resolução RDC no302, de 13 de outubro de 2005. Diário Oficial da União de 14 de outubro de 2005. Disponível em: http://www. mte. gov. Revista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, v. n. p. Guidi, G. C. Junqueira. L. C; carneiro. J. Histologia básica. fostini, R. Guidi, G. C. Quality improvement in laboratory medicine: extra- analytical issues. Clinics in Laboratory Medicine, Philadelphia, v. The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann Clin Biochem, v. n. Pt 2, p. Mar 2010. Plebani, M. Carraro, P. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med, v. p.